Caso Fernando – Esquizofrenia

Autor: Dr. Júlio César de Almeida Barros

O paciente é esquizofrênico. Sim ele preenche os critérios diagnósticos. Mas Fernando não nasceu esquizofrênico. Os traumas infantis foram as causas. O pai era alcoólatra e violento. A cena traumática é forte. O pai portando um revolver atirava dentro de casa. Fernando era criança brincava debaixo da mesa com os irmãos, jogavam baralho, e de repente aquela correria.

Os critérios diagnósticos da psiquiatria, Fernando delirou. Ouvia vozes, alucinava. As vozes diziam que o pai queria matá-lo. Era alucinação ou verdade. Não sei se o pai queria de fato matá-lo, mas na infância os tiros saídos daquele revolver poderiam ter matado. Fernando tinha apenas nove anos de idade. Aquele alvoroço na casa, mãe e irmãos gritando. Medo estampado no rosto de todos. A noite era pior, o medo de dormir e ser morto pelo próprio pai. Ainda que tal tragédia pudesse acontecer era improvável de que fato ocorresse. O pai não queria matá-lo era efeito da bebida alcoólica. A vivência, a sensação de que um tiro pudesse atingi-lo na madrugada, era um tormento, caberia estar vigilante, um olho aberto outro fechado, é o início da paranóia.

A realidade e o imaginário. A criança por si sobrevive e vive da fantasia, da imaginação. Uma infância saudável permite que a criança imagine e crie personagens, o mundo do faz de conta. Quando Fernando completou os dezoito anos de idade surtou. A psicose aflorou de forma intensa no trabalho. Imaginava ue o chefe perseguindo querendo lhe prejudicar. A paranóia não era estruturada e sistematizada. A paranóia era perturbadora, não lhe deixava dormir, saia andando pela rua, sem rumo e sem destino. Ausentava do trabalho, esta é a primeira vez que é conduzido ao psiquiatra. O risco de ser demitido era concreto, o chefe, a empresa não entenderia que a falta ao trabalho era por causa da doença, a psicose provocando estragos, destroçando a organização mental, uma crise de despersonalização.

Quando olhamos a foto de Fernando com dois anos de idade no meio de quatro irmãos. Fernando era o mais velho, são mais quatro, mais três homens e uma mulher. Quando houve o trauma a família contabilizava cinco irmãos com ele, depois nasceu mais um irmão, chamado temporão, fora de época. Aquela pergunta que não quer calar. Todos os irmãos sofreram o mesmo trauma, mas porque somente Fernando desenvolveu a esquizofrenia.

O surto aflorou quando ele estava com 18 anos de idade. Manifestou no local de trabalho, no seu primeiro emprego. Conseguiu terminar o segundo grau concluindo o técnico mecânico, mas não exerceu a profissão. Foi aprovado no concurso dos Correios e Telégrafos, mas acabou por ser demitido, em razão da doença. A crise psicótica impediu o progresso profissional. Esta é uma questão relevante nos pacientes esquizofrênicos. A esquizofrenia interfere e prejudica todos os setores da vida do sujeito, em relação ao padrão considerado de normalidade. A sociedade aponta como referência de normalidade, o sujeito que trabalha ou estuda, ou as duas coisas trabalham e estudam, se progride materialmente na vida e tem relacionamento amoroso ou afetivo. Quanto mais precoce o surto esquizofrênico mais interferência negativa no desenvolvimento do indivíduo. Interrupção nos estudos, bloqueio nos vínculos afetivos e carreira profissional catastrófica.

Namorou apenas uma vez e não se envolveu com mais ninguém. Permaneceu solteiro e aposentou por invalidez mental, pelo INSS. Não retornou aos estudos. Portanto seu mundo estagnou e restrito ao ambiente familiar, na companhia do pai e da mãe. Este mesmo pai que continuou alcoólatra, bebedeiras, brigas na rua e em casa. Por várias vezes o pai agrediu a mãe de Fernando com socos e pontapés.

O tempo passou. Desde a juventude até a fase adulta, próximo dos cinquenta anos, inúmeras internações psiquiátricas. Internado em hospital psiquiátrico, sistema fechado e tradicional, recebeu altas doses de neurolépticos para conter as frequentes agitações psicomotoras, tal como o pai aprendeu a quebrar os objetos domésticos. Hostilizava as pessoas que estavam dentro de sua casa e também queria agredir a mãe. Tentou suicídio, se jogou de um barranco muito alto, com traumatismo craniano, se jogou na frente de um carro na BR com fraturas nas pernas, e por último quando estava sendo conduzido para o hospital para mais uma internação, agarrou o braço do motorista do carro e de solavanco tirou o carro da estrada que desceu pirambeira abaixo e capotou. Estavam dentro do carro Fernando, o pai e a mãe, mais o motorista. O carro deu perda total, mas felizmente todos foram salvos, sem nenhum ferimento mais grave ou contusão que deixasse sequela.

Desde a primeira infância viveu dentro de mundo real e subjetivo de turbulência. E quando reinava um pouco de paz, um período de sossego no mundo real quem não se aquietava era a própria mente. As idéias e as representações emocionais eram permeadas de angústia, inquietude e insatisfação. Nada estava bom. Tudo ruim.

A percepção introjetada era de um mundo mau. Ainda que fosse proporcionado conforto e bem estar material, ainda assim, não sentia este conforto. Residiu quase toda sua existência na companhia dos pais, numa casa boa, espaçosa, numa cidade do interior. A cidade constituída de uma população onde as maiorias das pessoas se conhecem. Para o esquizofrênico isto é uma vantagem, oferece segurança, aceitação e reconhecimento.

Esta insatisfação era mais uma herança de seus pais. A mãe raramente agradecia, ela era muito insatisfeita. A mãe sentia vítima de um marido alcoólatra. A imagem da mãe era de uma pobre coitada. Fernando não podia procurar na mãe, afeto e cuidados nesta mãe, pois ela precisava de ajuda. Mas também ela não se posicionava para enfrentar o marido. Ela sujeitava a humilhação, as grosserias e as faltas do marido. Ela era impotente, omissa e fraca. Ela poderia ter separado do marido, mas não o fez.

Nesta altura do campeonato é possível observar que a sina do esquizofrênico é viver num mundo autista. Não trabalha, não estuda, não namora e não se envolve com nenhum projeto na comunidade onde vive. Suas vivencias suas preocupações se voltam para o tratamento psiquiátrico. Tomar medicamentos e submeter algum tipo de psicoterapia. Os tratamentos são intermitentes, períodos de melhora e períodos de piora. Tentativas são feitas. Alguns familiares estimulam o paciente a trabalhar. Mas o paciente consegue desenvolver tarefas por um tempo depois interrompe. Também há os efeitos sedativos da medicação.

São tantas crises com tumulto geral dentro da família, que a prioridade da família passa a ser a medicação. O medicamento precisa causar efeito sedativo. Fazer o paciente dormir. Porque uma das queixas mais comum do esquizofrênico é a insônia. Fernando reclamava que não dormia que acordava assustado durante a madrugada naquela agonia, aquela coisa ruim dentro da cabeça, que ele mesmo não sabia explicar. Ai o jeito era aumentar os antipsicótico. Foram prescritos muitos antipsicótico. Com mais de trinta anos de doença foram prescritos todos os tipos de neurolépticos. Stelazine, haldol, Flufenan depot, Neozine, Amplictil, Melleril, na primeira fase do tratamento, depois com a chegada dos antispícóticos atípicos, Olanzapina, Clozapina, Quetiapina.

Os medicamentos diminuem a paranóia, mantém o paciente mais calmo e permite que retorne a realidade e estabeleça algum nível de convivência com os familiares e a sociedade. Porém nem tudo são flores, o paciente começa a sofrer os efeitos colaterais, amnésia de fatos recentes, aumento do apetite e ganho de peso. Sonolência excessiva pela manhã e sedentarismo.

Fernando não fazia nada e passou a comer e fumar compulsivamente. Foi engordando, principalmente no abdômen, barrigudo. Era um jovem bonito, tipo atlético, agora se tornando um senhor gordo e sem dentes na mandíbula inferior. Recusa-se a colocar dentaduras. A natureza foi generosa com a fisionomia facial, apesar dos cabelos brancos, ainda preservava uma beleza de rosto. Esta incapacidade de cuidar de si mesmo é outro sintoma da esquizofrenia. As vestes vão tomando um contorno desalinhado descuida-se em relação à higiene pessoal, muitas vezes deixa de tomar banho.

O pai ou a mãe ou os dois ordenarem uma criança até doze anos tomar banho, escovar os dentes e trocar de roupa não é tão difícil assim. Geralmente os pais conseguem êxito nesta empreitada. Mas os pais passando dos setenta anos de idade, obrigar um filho com mais de quarenta anos, obeso, mais de cem quilos, a fazer a própria higiene é bem mais complicado. Até porque a história do esquizofrênico é marcadamente uma educação frouxa, indisciplinada e sem limites. Como imprimir uma rotina disciplinada, horários, um mínimo de organização doméstica numa personalidade esquizotímica e esquizoafetiva.

Na infância Fernando estudou o primário num bom Grupo Escolar da rede Pública. A alfabetização foi excelente. O menino chegou sem contratempos para admissão no colegial e ingressou na tenra adolescência no Colégio Particular Católico, que homenageava o Papa João XXIII, possuíam em seus quadros os melhores professores, era uma escola referência. Em boas escolas recebe noções de disciplina e civilidade. Aqui também é relevante registrar a influencia dos conceitos do cristianismo na personalidade de Fernando, sua família também era Católica. Viu-se obrigado a frequentar o catecismo, fazer a primeira comunhão, e assistir dominicalmente as missas. Cursou da quinta a oitava série no Colégio João XXIII, para depois transferir para outro colégio e cursar o técnico em Mecânica.

Examinando a luz da razão este percurso é extremamente saudável. Como também era saudável a profissão do pai. O pai era comerciante. Estava indo bem nos negócios de armazém, onde o freguês encontrava um pouco de tudo, arroz, feijão, legumes, verduras, tecidos, material de limpeza. Os negócios do pai prosperavam e a família usufruía de boa alimentação, vestuário e conforto. Foi nesta época que o pai investiu ampliando e o armazém. Construiu um apartamento em cima do armazém. O pai tinha vocação para atender e comunicar com os fregueses conquistou uma boa clientela. O pai juntamente com outros comerciantes investiu num clube campestre, para os familiares passarem os finais de semana. O clube tinha piscina, lugar para piquenique e campos de futebol e vôlei.

Neste clube Fernando aprendeu a nadar. Era um bom jogador de bola, preferia jogar na defesa. O lúdico é saudável, eleva a auto-estima da criança. Jogar futebol é aprender a lidar com o coletivo. O futebol tem regras, inclusive o juiz penaliza quem comente as infrações. Cartão amarelo e cartão vermelho. O amarelo adverte o vermelho expulsa. É competitivo. Aprende a perder e a ganhar, desperta o desejo de ser campeão e a chorar na derrota. O banco de reserva é cruel. Os melhores são escalados e os piores aguardam no banco, mas nem sempre é assim às vezes alguém é colocado no banco de reserva de forma estratégica. É uma opção do técnico que tem o jogador certo para aquela posição e opta para colocá-lo no joga no momento certo, para alcançar a vitória.

Para Fernando frequentar o clube aos domingos é um alívio. Um momento de descontração de esquecer todos os problemas, fazer amizades e divertir, relaxar. O relaxamento é vital para o equilíbrio emocional é o contrapeso para angústia e as preocupações. Relaxar é potencializar a capacidade mental. Estas vivências e experiências infantis são experimentadas, absorvidas e assimiladas em nível inconsciente para mais tarde serem recordadas e talvez tornar conscientes. A consciência poderá dar um sentido, um significado positivo, mas poderá manter submerso, não aclarado e sem nenhum proveito futuro, o que é uma pena, e o paciente não utilizam este recurso e, portanto permanece doente. Somente se fixa nas lembranças negativas.

Como imaginar, como prever, com tanta oferta de bens materiais que alguém futuramente irá desenvolver uma doença tão avassaladora como a esquizofrenia. Fernando recebeu o que poderia ter recebido de melhor para aquela época, de 1958 a 1973. De criança morava num apartamento com quatro quartos, alimento com fartura, a mãe disponibilizava babá e empregada doméstica, vestia bem, assistência médica e dentária, frequentava um bom clube.

São quinze anos de vida com bom suporte de moradia, vestuário, alimentação, educação escolar e assistência médica. Seria Fernando capaz de absorver, perceber e interpretar que vivia em um lar materialmente abastado. As nossas vivências são marcadas pelos fatos, mas como absorvemos, percebemos e interpretamos faz toda a diferença. Era Fernando e mais cinco irmãos, todos participaram dos fatos apenas Fernando se tornou esquizofrênico.

Provavelmente a mente de Fernando não assimilou os benefícios materiais oferecidos pelos pais à sua infância. O que permanecera gravado no inconsciente era um ambiente domiciliar tenso e traumático. Fixou na memória a figura de um pai desequilibrado e agressivo, alcoólatra que maltratava a mãe. Para piorar o pai se envolveu com outra mulher.

A outra, a amante frequentava a casa. Será que a mãe de Fernando sabia do envolvimento do pai com esta mulher. Esta mulher usufruía da amizade da casa. Os familiares eram vizinhos. Esta mulher manteve relações sexuais com os irmãos de Fernando que ainda eram quase crianças, entrando na adolescência. Ela também manteve relações sexuais com outros adolescentes. Que situação complicada e desvendar esta história depois de passar tanto tempo não é uma tarefa fácil.

Desde que o mundo é mundo, homens casados são infiéis, praticam adultério e traiem suas esposas, e a recíproca é verdadeira, mulheres casadas se apaixonam por outros homens que não seus maridos. Agora, homens casados que trazem suas amantes para dentro de suas próprias casas e com acréscimo de que esta mulher tem atração sexual por adolescentes é bem mais raro, é quase singular. A experiência infantil de Fernando é rica de traumas. Pai alcoólatra e violento. Mãe omissa e submissa. Infidelidade paterna, com a intromissão direta da amante que ainda seduz o jovem sexualmente e induz à primeira experiência sexual, isto é quase um caso de pedofilia.

A omissão da mãe causa a sensação de desproteção, e esta falta de proteção produz uma carência afetiva, um vazio imensurável, de efeito catastrófico no ego, que mais tarde desencadeia o mundo caótico do esquizofrênico. Isto explica de certo modo, a raiva, o ódio que Fernando quando em crise piscótica tinha em relação à mãe. Fernando recusava a medicação que a mãe lhe oferecia.

Este é outro problema a recusa da medicação. Fernando jogava o remédio fora, cuspia, era um transtorno. Esta atitude é freqüente no esquizofrênico, recusar o tratamento e recusar ingerir a medicação. Quando Fernando surtou pela primeira vez, 1977 foram prescritos a clorpromazina, haloperidol e levomepromazina. Estes medicamentos representaram um grande avanço na terapêutica para debelar uma crise psicótica paranóica, por outro lado não se mostraram tão eficaz na prevenção de novas recaídas. Acresce o fato de que produziam efeitos colaterais significativos tais com sedação, sonolência, letargia, sintomas extrapiramidais, impregnação neuroléptica, salivação excessiva, amnésias, hiporreflexia, inibição das habilidades intelectuais. No caso de Fernando o efeito colateral que mais impactou na vida dele foi a obesidade. Uma criança saudável, do tipo atlético, magro, sem antecedentes hereditários de obesidade, aos 40 anos de idade Fernando pesava mais de 100 kg, e foi dominado por uma gula espantosa, que desencadeou alterações do colesterol e fracionados, triglicérides altíssimos, e com glicose subindo a cada dia tornou-se diabético.

Fernando tinha suas virtudes. Quando estava bem, era curioso. Atento as informações jornalísticas sobre os acontecimentos do que se passava no país. A televisão era o passatempo predileto. Noticiários políticos eram os preferidos. Estava sempre atualizado sobre a política nacional. Religioso, católico, gostava de acompanhar as missas pela televisão. Raramente comparecia a igreja para assistir a missa presencial. A obesidade era um impeditivo, porque cansava facilmente ao caminhar, o sedentarismo aumentava e também era muito inquieto, nos lugares onde teria que permanecer sentado, a ansiedade se manifestava impulsivamente. Não suportava esperar, andava de um lado para outro, sempre fumando desbragadamente. O comportamento social era em movimento, andando, cumprimentos rápidos, uma brincadeira sobre o futebol, a conversa não alongava e nem aprofundava, o assunto não podia estender, o diálogo não prosperava.

A inquietude e a ansiedade eram próprias do padrão familiar. Tipo aquela frase ninguém tinha sossego. Os pais, os irmãos, os tios e as tias, ninguém parava. Muita falação. Todos gostavam de falar em demasia e não escutavam uns aos outros. Cada um queria falar mais do que o outro. Quando entravam em certo lugar dentro de poucos minutos queriam sair. Adoravam viajar, e como viajavam. Neste quesito contavam com a contribuição generosa da tia materna. A única tia materna, solteira, não tinha filhos, adotou indiretamente todos os filhos da irmã. Interferiu na educação dos sobrinhos, personalidade forte e autoritária. Ela tanto apresentou soluções quanto conflitos. Depois que a mãe de Fernando morreu, ela assumiu o comando e cuidou dele com todo amor e zelo.

Eram apenas duas irmãs. A mãe de Fernando e a tia. Tão diferentes, a mãe estudou pouco, apenas o primário. A tia curso superior, pós-graduação, carreira brilhante, professora de faculdade, conquistou o ápice, vencedora. Investiu na profissão, poucos relacionamentos amorosos permanecendo solteira. A mãe casou muito jovem, naquele modelo, mulher é para casar, ter filhos, teve seis, e obedecer ao marido, ser submissa. A tia disciplinada, rígida, com fama de brava, enquanto a irmã era passiva e permissiva. Não colocava limites aos filhos e nem era organizada com a casa, deixava aos cuidados da babá.

Todos os aspectos da relação objetal merecem análise. Se uma mãe é omissa, frágil, permissiva, e transfere os cuidados do filho para a babá, caracteriza uma situação de abandono afetivo, prematuro e precoce. Sentimentos de insegurança. Na infância a mãe de Fernando permanecia distante, cabia a babá todos os cuidados. Dar banho, vestir e preparar a refeição, colocar para dormir e babá dizia o que era certo e o que era errado, quem estabelecia as regras e colocava limites. Uma flagrante inversão de valores, que mais tarde cobraria um preço alto. Por mais simples que possa parecer estes gestos da mãe vestir uma criança, levarem à papinha à boca, acompanhar a criança à escola são deveras muito significativo. Registra que oferta em termos de recursos materiais é bem farta, duas empregadas trabalhavam na casa. Uma exercia a função de babá e a outra a função de cozinheira e limpeza geral. Apesar da farta oferta substituta da função materna, o vazio não foi preenchido e o que despontou mais adiante foi uma sensação de abandono e rejeição, embora de fato isto nunca de fato tenha ocorrido, mas é a introjeção, o sentimento é que conta, o que enraíza é a sensação de não ser gratificado pela mãe, donde o buraco onde se plantou a semente da melancolia, a depressão, da esquizofrenia paranóica.

O que dizer da figura materna substituta. Sim, existem excelentes professoras maternais que cumpriram o papel de zelar pelo aluno e transmitir carinho e afeto que muitas das vezes são compensatórios. Avós, tias e irmãs, também são citadas vez por outra nesta função e contribuem decisivamente para formação da personalidade de uma criança.

No caso de Fernando este mecanismo compensatório falhou. Depois de quarenta anos, numa fase mais estável da doença, Fernando tinha por hábito visitar as casas de Senhoras mais idosas, para visitá-las. Era muito amoroso e fraterno com elas. Elas retribuíam com atenção e generosidade. Por residir em uma cidade do interior, com apenas dez mil habitantes este modo de comportar era muito bem aceito. O que também é típico na esquizofrenia, quando surgem os primeiros sintomas de demência na qual o paciente está domado pela medicação e não mais corre o risco de recaídas psicóticas de agressividade, onde caracteriza um perfil folclórico para a sociedade. O paciente perambula pela cidade, fala muito pouco, cumprimenta a todos de forma monossilábica, enjaulado em seu mundo caótico, não incomoda mais ninguém. Quando jovem no vigor da força e virilidade, a inquietude é acompanhada de agressividade e os transeuntes sentem medo daquele que é chamado de doido. Lá vem ele.

Fernando quando jovem deu trabalho. Por diversas vezes tentou agredir a mãe. Arredio, indisciplinado, explosivo, descontrolado, aborrecido e distímico. Em certos momentos se trancava no quarto e de repente saía do quarto falava algo ininteligível. A presença de uma visita hostilizava a visita e mandava ela embora de sua casa, se era algum irmão que vinha passar feriado na casa dos pais, Fernando pegava as bolsas e as roupas do irmão ou irmã e colocava na porta de saída e ordenava a retirada do mesmo. Com uma sonora frase dizia está na hora de você ir embora. O comportamento mais comum e repetitivo era sair andando sem rumo, e deixava a família toda preocupada e apavorada. Sumia, caminhava pela BR sem destino certo.

No curso da doença esquizofrênica a depressão se sobrepõe. A dúvida é tanto para o psiquiatra ou para o doente qual está no domínio, a esquizofrenia ou a depressão. Por longos anos Fernando foi tratado apenas com anti-psicóticos e nenhum enfoque na depressão. Depois de mais de vinte anos de doença que foram prescritos os primeiros antidepressivos. O mais eficaz e terapêutico foi a associação da Venlafaxina com a Clozapina, Tioridazina e Levomepromazina. A Venlafaxina com doses que variaram de 75 a 150 mg/dia, mais a Clozapina em doses baixas, de 25 a 75 mg/dia estabeleceram um diferencial, uma divisória antes do emprego destas substâncias e depois que elas foram introduzidas no receituário. A evolução e a melhora foram evidentes e significativas. Melhora do humor e da cognição. Praticamente findaram os surtos psicóticos e a obnubilações da consciência. O raciocínio, a coerência e clareza dos pensamentos receberam tantos elogios por parte daqueles que o conhecia, que o paciente parecia ser normal e nunca tivera doença mental.