Emergências telefone, honorários e sintomas alvo

“Uma internação Psiquiátrica”

Texto: Dr. Júlio César de Almeida Barros

I – Introdução

Limitar-me-ei a apresentar este caso sob o prisma do período de sua hospitalização.

O enfoque será sobre os sintomas e a psicopatologia. Darei atenção especial à reação da paciente, evolução e prognóstico.

Procurarei analisar o trabalho da Equipe de Enfermagem, a intervenção da Psicóloga, as atuações hipnoterapêuticas do Psiquiatra e ações dos medicamentos.

II – Admissão da Paciente

Na admissão da paciente destacarei quatro pontos:

1. O relatório do Auxiliar de Enfermagem

2. Telefone

3. Honorários

4. O sintoma – alvo.

1. Relatório do Auxiliar de Enfermagem

Dia 09-08-98 plantão diurno, de 7 às 19H5: “Por volta das 09h30minas, recebi um telefonema da UNIMED, solicitando uma vaga feminina. Foi enviada a paciente EME, já conhecida da casa, acompanhada de seus familiares e bem agitada. Falando muito, com síndrome de medo. Inclusive quando outra paciente (Cê) que estava internada e tomava iogurte, a paciente EME achou que era veneno. Jogou o iogurte fora. Comuniquei o fato à Chefe da Enfermagem que achou melhor trancá-la no quarto. Por volta das 17h30minas, Dr. Júlio veio a esta Clinica e a medicou”.

2. O telefone

Diversos aspectos administrativos estão envolvidos numa internação psiquiátrica. Estes fatores burocráticos geram reações emocionais e passionais nos acompanhantes e familiares. Determinam atitudes e condutas empíricas nos profissionais que estão atendendo na Emergência Psiquiátrica. O resultado é que tudo poderá ser percebido e absorvido pelo paciente provocando mais alterações, melhorando ou piorando seu estado de saúde.

Atenção especial deve ser dada ao TELEFONE. O atendente deve saber ouvir e perguntar, ser bem educado e transmitir segurança ao cliente e familiares. Não se deve demorar a atender a ligação. A presteza ao atender a chamada demonstra interesse e organização.

Não deixar uma pessoa esperando muito tempo na linha. É importante ser coloquial, porém mesclando isso certa dose de formalidade. Falar com clareza, usar o tom de voz adequado e manter o aparelho à distância correto da boca.

Evitar negativos e confrontos com o cliente. Estar preparado para responder às reclamações.

Mas não basta seguir a receita. Todos os dias estão sempre ocorrendo novas situações, exigindo decisões de quem atende ao telefone. Em geral, são situações simples, mas que podem se tornar complicadas se o atendente não estiver bem preparado para o contato com o público. O funcionário tem que agir com autonomia. Conhecer a filosofia e os serviços do hospital.

Portanto o manuseio adequado e a comunicação dos interlocutores poderão estar decidindo o destino da paciente.

Neste caso a paciente EME encontrava-se num Pronto Socorro UNIMED, especializado em Emergências Clínicas. Por telefone o Atendente Psiquiátrico valendo-se do argumento “a paciente EME. já conhecida da casa”, com autonomia e transmitindo segurança aos familiares aceitou o encaminhamento médico e proporcionou a internação da paciente no Pronto Atendimento Psiquiátrico.

“De fato a paciente já era conhecida da casa”. Estava em tratamento farmacoterápica há aproximadamente um ano, com consultas regulares mensais, no consultório do Psiquiatra. Depois passou pela experiência de permanecer como acompanhante do irmão (oligofrênico), quando este esteve internado no Pronto Atendimento Psiquiátrico. E a seguir ela mesma foi internada numa crise dissociativa leve e recebeu alta em 48 horas. Posteriormente a paciente não comparece ao retorno previamente marcado e interrompe o tratamento.

“No entanto esta mesma expressão”. Já conhecida da casa” aponta o raciocínio noutra direção. Se ‘já conhecida da casa” pergunta-se: Por que os familiares não procuraram diretamente o Pronto Atendimento Psiquiátrico.

Entre tantas explicações que poderiam justificar esta atitude dos familiares, não há como negar, uma notória atuação, resistência e contratransferência da paciente.

3. Os honorários

Outro ponto a ser focalizado são as questões que explica ou implicitamente remetem a questão do dinheiro.

Nesse caso da paciente EME, o dinheiro está simbolizado pelo plano de saúde UNIMED.

Imaginemos o diálogo entre o Pai da paciente e o Psiquiatra.

_ Dr. , o Sr. interna pela UNIMED?

_ Sim.

_ O plano dela é o “A”, é um plano completo. Ela tem direito a internação pelo plano?

_ Provavelmente sim, porém o Sr. terá a resposta correta na UNIMED . Muito bem. Então o Senhor vai levar este Pedido de Autorização junto com a carteirinha lá na UNIMED.

_ Quantos dias o Sr. está pedindo para ela internada?

_ Estou fazendo uma previsão inicial de 10 dias.

– E se a UNIMED não autorizar a internação? Então, passaria ser particular. E se a gente não tiver condições de pagar?

_ Vamos aguardar a resposta da UNIMED e depois conversaremos.

_ Nós gostaríamos que ela ficasse internada aí. Quanto custa os 10 dias de internação?

_ A diária é R$ 200,00

_ Nossa! É muito caro. O Sr. divide? Tem diferença para preço à vista?

_ Sim poderemos conversar sobre isto

– O Sr. dá garantias de que ela fica boa?

O psiquiatra se apropriando de um comercial da TV, responde de forma indireta

-Bom. O Sr’. Conhece aquele comercial da TV MITSUBISHI – compre uma televisão MITSUBISHI agora e tenha garantia até a próxima Copa do Mundo.

_ Está bem Doutor’. Muito Obrigado. Então deixa eu ir lá na UNIMED.

Vinte quatro horas depois o pai da paciente volta com a Autorização da Internação. As despesas dessa internação serão pagas pela Unimed.

Os honorários ou a forma de pagamento, ou ainda o tipo de convênio do paciente são pontos cruciais e estão entrelaçados, e quanto mais abordados explicitamente e resolvidos previamente, mais equilíbrio terá a relação entre os familiares, o Psiquiatra e a paciente.

 

4. Sintoma-Alvo

Na avaliação psiquiátrica de emergência, a entrevista é restringida quase sempre, pela gravidade e natureza do problema do paciente.

Para lidar com o amplo espectro possível de Emergência Psiquiátrica, o psiquiatra precisa ter a capacidade de fazer estimativa rápida do paciente e uma triagem mental de modo que a avaliação seja bem feita.

A elaboração do diagnóstico não é separável do contato terapêutico. Henry Ey afirma que o diagnóstico, o prognóstico e a prescrição da terapêutica são tomados em um mesmo movimento

A abordagem deve ser direta, terna e interessada para os sintomas que motivam a família a conduzir o paciente ao Pronto Atendimento Psiquiátrico. Estes sintomas são chamados sintomas- alvo.

Então voltemos aos relatórios do Auxiliar de Enfermagem, sobre o caso EME.

_… “a paciente está bem agitada,… “achou melhor trancá-la no quarto”

__… “falando muito, com síndrome de medo. Inclusive quando a paciente Cê estava tomando iogurte, ela achou que era veneno, jogando-o fora”.

Conclui que os sintomas-alvo são:

a) Agitação psicomotora

b) Agressividade

c) Delírios persecutórios

d) Fobias

O exame do estado mental da paciente prossegue de forma rápida e ativa. Os dados são completados pela subjetividade captada pelo Psiquiatra.

No caso EME soma o fato dela ser paciente do Psiquiatra há mais de um ano. Quando o Psiquiatra foi examiná-la pela primeira vez no Pronto Atendimento Psiquiátrico, ela já estava internada e trancada no quarto.

O Psiquiatra pode perceber um bom nível de consciência, roupas em desalinho, hipervigilante, irritada, zangada e falando muito alto. Às vezes gritava, andava de um lado para o outro. Não se rebelava pelo fato dela estar trancada no quarto. O psiquiatra tenta um diálogo:

Psiquiatra – E ai EME, o que está Acontecendo?

Paciente – Medo. Medo. Espírito. Espírito.

Psiquiatra – Sim eu sei, mas como é sentir este medo? Medo de alguém? Medo de alguma coisa? Ou realmente você não saberia dizer o porquê do medo? Ou você preferiria não falar desse medo?

Paciente – Medo. Medo. Espírito. Espírito.

O psiquiatra insiste um pouco mais, mas já é o suficiente para saber que o diálogo não irá muito longe, porque a paciente tende para a ecolalia (repete nas respostas ao psiquiatra muitas das palavras empregadas pelo mesmo) e verbigeração (repetição sem sentido das mesmas palavras).

Os sintomas-alvo e essa percepção rápida e ativa do Psiquiatra devem permitir a realização de uma primeira impressão diagnóstica. Essa primeira impressão diagnóstica vai direcionar imediatamente as intervenções hipnoterápicas e farmacoterápica.

No caso EME a principal impressão diagnóstica formulada pelo Psiquiatra foi de dissociação psicótica histérica

Tratando de histeria, o psiquiatra com justificativas fenomenológicas de que os sintomas-alvo eram nada mais que teatralidade e manipulações procederam a uma intervenção psicoterápica de oposição. Mantiveram hostil e distante da paciente e valendo-se da autoridade de médico, deu ordens à enfermeira:

_ Faça 2 ampolas de Haldol no músculo e deixa-a trancada no quarto.

O Psiquiatra em seguida se retira do Pronto Atendimento Psiquiátrico.

Embora a prescrição farmacológica fosse adequada para tentar suprimir um sintoma alarmante, a conduta psicoterapêutica de oposição na verdade, foi um recurso agressivo e contratransferencial. E como não poderia deixar de ser, a contratransferência trouxe efeitos negativos, inviabilizando inclusive aquilo que o Psiquiatra mais desejava a sedação da paciente.

Veja o relatório da enfermagem:

Dia 09-08-98 plantão noturno, de 19 às 07hs. “Ao assumir o plantão, a paciente estava dormindo. Acordou às 20hs, super confusa, não falando coisa com coisa, chorou, gritou e aos poucos foi se acalmando e dormiu. A 01h35min min., dormindo tranquila, acordou às 5hs, com fobia e em pânico”.

Aqui termina as primeiras 24 horas de assistência à paciente EME. A Emergência Psiquiátrica está para o Psiquiatra, como fogo está para bombeiro. O Corpo de Bombeiros deve somar todos os esforços para atenuar os estragos provocados pelo incêndio.

O psiquiatra numa auto-supervisão, mediante o relatório da enfermagem percebeu o equívoco de sua abordagem, mudou de atitude nos dias seguintes e durante os dias em que a paciente permaneceu internada pode estabelecer um bom rapport que contribuiu para uma boa evolução e a paciente recebeu alta com as representações emocionais dentro dos limites de normalidade.

 

* Todos os dados pessoais são trocados, preservando a verdadeira identidade do paciente, sem, contudo perder a essência do caso.

 

Bibliografia:

1. Sumo Econômico Telemarketing na linha do sucesso, 1996

2. O Significado Secreto do Dinheiro – Cloé Madanes e Cláudio Madanes, Editoria Psy, 1997

3. Kaplan e Sadock – Compêndio de Psiquiatria Dinâmica – 1984

  1. Manual de Emergências Psiquiátricas – Steven E. Hyman, 1986

5. Manual de Psiquiatria Henry Ey, 1981